様式第20号（第34条関係）

　　立科町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請 求 者（葬祭を行う者）　
住所　大字　　　　番地　　
一金　　　　　　円也　を請求します。　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
（死亡者との続柄　　　　）　

被保険者証	記号		番号		
死亡者住所氏名	住所	大字　　　　　　　　番地	氏名		
世帯主氏名（請求者と異なる場合のみ記入）	氏名		
死亡年月日　　　　　年　　月　　日	葬祭執行年月日　　　　　年　　月　　日	
死亡の事実の確認　上記のとおり死亡の届出のあったことを確認します。

住民登録事務担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
口座振込の場合
　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　普通　口座番号　　　　　　　　　　　　名義