様式第19号（第33条関係）

国民健康保険出産育児一時金請求書

　　　　　　　　　　　一　金　　　　　　　　円也　　　　　　　 №　　　　　　
被保険者証	記号		番号			金融機関

　　　　　　　
口座番号

　　　　　　　
名 義 人

　　　　　　　	
世帯主の住所及び氏名	住所		氏名				
関　係　事　項
出　　生　　児	分娩の年月日	　　　　年　　月　　日			
	出生児の氏名		生別	男・女	世帯主との 続 柄				
	分娩者の氏名						
	分娩の種類	出産・死産（妊娠　　か月）			
分娩の事実の証　明	　上記のとおり出生の届出のあったことを確認します。
戸籍事務担当者　　　　　　　　　　　
（住民登録事務担当者）　　　　　　　　　　			
			　委任状
支給される費用の額の受領については、口座名義人に委任します。
世帯主氏名
　 　　　　	
 上記金額を請求します。

 　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　　　　　請求者氏名　　　　　　

 立科町長　　　　　　　　様