様式第12号(第29条関係)
国民健康保険高額療養費支給申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番号
　　　　　立科町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　
・個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
・住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　診療分を下記のとおり申請します。
(1)	被保険者の記号・番号	　	　	　	　	
(2)	被保険者の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(3)	療養を受けた被保険者の氏名	　	　	　	　	
(4)	療養を受けた被保険者の生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
(5)	一般・退職の区分	　	　	　	　	
(6)	世帯主(組合員)との続柄	　	　	　	　	
(7)	傷病名	　	　	　	　	
(8)	療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称	　	　	　	　	
		所在地	　	　	　	　	
(9)	診療科目、入院・外来の別	　	　	　	　	
(10)	(7)の病院等で療養を受けた期間	年　　月　　日から　
同月　　日まで　
日間　　	年　　月　　日から　
同月　　日まで　
日間　　	年　　月　　日から　
同月　　日まで　
日間　　	年　　月　　日から　
同月　　日まで　
日間　　	
(11)	(9)の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円	円	円	円	
(12)	今回申請の診療年月以前1年間に高額療養費の支給を3回以上受けたときはその直近の診療年月	　1　　　　　　　　　診療分
　2　　　　　　　　　診療分
　3　　　　　　　　　診療分	　1　　　　　　　　　診療分
　2　　　　　　　　　診療分
　3　　　　　　　　　診療分	(13)課税区分
(世帯全体)	　	(14)課税区分
(70歳以上)	　	

70歳以上高額療養費	　	　　　　国保世帯全体	
　　高齢者外来	　高齢者世帯合算		70歳未満一部負担金相当額	　	
外来一部負担金	　	高齢世帯一部負担金	　		高齢者世帯計算後負担額	　	
外来自己負担限度額	　	自己負担限度額	　		世帯自己負担限度額	　	
外来高額療養費	　	高齢者世帯高額療養費	　		世帯高額療養費	　	
外来現物給付	　	入院現物給付	　		現物給付(70歳未満)	　	
他法調整額	　	他法調整額	　		他法調整額	　	
高齢者外来支給額	　	高齢者世帯支給額	　		貸付額	　	
※限度額は制度上の限度額を表示しています。　　　　　　　　　　　　　　特例該当有無		世帯支給額	　	
		　	

既支給決定額	　	　	差引支給額	　	　	世帯最終支給額	　	

振込先金融機関	銀行・信金・農協・金庫・信用組合	支店・支所	
振込先口座情報	種別	口座番号	フリガナ	　	
	1　普通
2　当座	　	口座名義人	　	
(委任状)	なお、支給される高額療養費の受領については、上記口座名義人に委任します。

　世帯主(組合員)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

※注)申請の際は領収書を提示して下さい。