様式第11号(第28条関係)
国民健康保険看護・移送料支給申請書	
被保険者証	記号	　	番号	　	
被保険者	　	生年月日
年　　月　　日生	男女	世帯主との続柄	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
世帯主	　	住所	
傷病名及び原因	　	発病又負傷年月日	年　　月　　日	
国民健康保険医の意見	看護	看護期間及び日数	年　　月　　日から　　　　　
年　　月　　日まで　　日間　	看護に要した費用	円	
	移送	移送区間	　	移送方法及び回数	自動車で
回	
		移送年月日	年　　月　　日　　	移送に要した費用	円	
	看護又は移送を必要と認めた理由	　	
	国民健康保険医氏名	　	
看護をした者、移送を担当した者の住所及び氏名	住所(名称)	氏名	
付添看護に対する医師の証明	看護者の資格	　看護師　　　准看護師　　　看護補助者	
	開放性結核の有無	有・無	徹夜勤務の有無	月　　日から　　月　　日まで　　日間　	
	　上記のとおり看護に従事したことを証明します。

国民健康保険医　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり看護移送に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　　年　　月　　日

世帯主　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　

　　立科町長　　様