様式第７号（第23条関係）
支　出　命　令　（　通　知　）		国民健康保険一部負担金差額請求書

　　　　一金　　　　　　　円也	
下記のとおり支出を命ずる。			
　　　　年　　月　　日		被保険者証	記号		番号		
課　							
		療養の給付を受けた被保険者	氏名

	生年月日

　　　年　　月　　日生	男女	世帯主との続柄

町長	課長	課員	主任							
										
					傷病名		発病・負傷
年月日	　　　年　月　日	療養期間	　日間	
収入役	出納員	課員	主任								
											
					診療・薬剤の支給又は手当を受けた病院診療所・薬局その他の名称・所在地及び医師歯科医師又は薬剤師の氏名	　　　　都道府県　　　　　市郡　　　　町村

　　　　　　国民健康保険医氏名	
　　　　年度
国民健康保険
特別会計	款	保険給付費				
	項	療養諸費				
	目	療養給付費		差額請求事由	　法第43条第３項　　　法第56条第２項	
	節	負担金補助及び交付金		差額の算定	療養の給付費用額	他法負担額	保険者負担額	支払済保険者負担額		
支払の区分	直　　　接　　　払								
				円	円	円	円	円	
支　　　出　　　調　　　書								
		一部負担金とし
て支払った額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
金	万	千	百	十	円				
							
　　上記金額を請求いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　立科町長　様

　　上記金額を領収いたしました。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　立科町収入役　様	
質権者氏名			
付　　　記　　　事　　　項			
支出負担行為年月日	年　　月　　日			
予算差引簿記帳	年　　月　　日			
			
支払日	年　月　日	支払番号	第　号