様式第3号(第20条関係)

国民健康保険一部負担金　	減額
免除
徴収猶予	　申請書	
被保険者証	記号	　	番号	　	
療養の給付を受ける者	氏名	　	男女	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日　生				
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
国民健康保険医の意見	傷病名	　	治療見込期間	日(月)間	
	発病または負傷年月日	年　　月　　日	医療費所要見込額	円	
	　　　　　　　　住所
国民健康保険医
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
減額
免除
徴収猶予	期間　　　か月　　　割合　　　　割	
事由	　	
　上記のとおり申請いたします。

　　　　　年　　月　　日

申請者(世帯主)　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　

　　立科町長　　　　様