様式第2号(第12条関係)

国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証紛失届

被保険者証　・　高齢受給者証	記号	　	
	番号	　	
　【紛失の経過】	
　上記のとおり届けます。
　なお、被保険者証(高齢受給者証)を発見したときは、直ちに返納します。
　被保険者証(高齢受給者証)紛失のために生じた事故については、立科町に負担をかけないことを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　立科町長　　　　様	
国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証再交付申請書	
被保険者証の記号番号	記号	　	番号	　	
被保険者	氏名	個人番号	性別	続柄	生年月日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　

　　立科町長　　　　様	

　	　	確認事項	印	
	確認欄