様式第１号(第２条関係)
　　　　　　　　　　　   印鑑登録申請書
　　　　　　　　　　様	
 　	　　登録する印鑑	　	
	　		
	　	　	　		
	　		
　　　　　　　　　　　　上記の印鑑の登録を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　         行政区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
               登録申請者　　    住　所　　　　　　　　　　　　　　　番地　
　　　　　　　　　　　　　       氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　       　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      男　・　女　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
代　　　理　　　人
　　(委任の旨を証する書
　　面を添付する)	　　  住所　長野県北佐久郡　　　　　　　　番地　
      氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　	登録番号	第　　　　　　   号	　	登録証受領印	
	登録年月日	　		　	
　		
確認事項	登録証交付	1　運転免許証　　 5　保証書
2  個人番号カード 6　回答書
3　身分証明書　　	処理印	　		
			　			
		4	在留カード	7　その他（　）				
	照会書発送	　	　	
	回答期日	　		
	交付年月日