様式第12号（第12条関係）

年　　月　　日　

　立科町長　　　　　　　　様

　下記のとおり、登録事項に変更があったので、お届けします。

	１　変更前		
	２　変更後		

　　　　　　　　　　　　　　　登録を受けている者	

住所　立科町　大字　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　届出人　　住所　立科町　大字　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

登録番号		
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