様式第11号（第11条関係）

　立科町長　　　　　　　　様

　印鑑登録証を添えて、印鑑登録の廃止を申請します。

　年　　月　　日　

　　　　　　　登録を受けている者　住所　長野県北佐久郡立科町大字　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　代理人　住所　長野県北佐久郡立科町大字　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
廃止理由	１　改印　　２　登録印鑑の紛失・盗難　　３　その他　　	

登録番号	第号	
原票消除		
登録証回収印