様式第８号（第８条関係）

印鑑登録証亡失届

　　立科町長　　　　　　　　様

　印鑑登録証を亡失したので、届出します。

年　　月　　日　

　　　　　　　（印鑑登録者申請人）　住所　長野県北佐久郡　　大字　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　（代理人）　　住所　長野県北佐久郡　　大字　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

	

	理由	１　紛失　　　　　　２　盗難	

	

登録番号		
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