様式第７号（第７条関係）

　　立科町長　　　　　　　　様

　印鑑登録証をしたので、登録証を添付し再交付の申請をします。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　登録申請者　住所　長野県北佐久郡立科町大字　　番地

　　　　　　　（登録を受けている者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　代理人　住所　長野県北佐久郡　　大字　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

登録証交付年月日		登録番号	
・　　　　・　　　　・		　　第　　　　　　　　　　号　　	
登録証受領印		登録証回収印	
		担当者