様式第８号（第10条関係）
文化財保護事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　（請求先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号をもって補助金の額の確定通知を受けた　　　　事業の補助金を、下記のとおり交付してください。

記

　補助金確定額　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　円