様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　　　（請求先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号をもって補助金の交付決定通知を受けた　　　　事業を、下記のとおり実施しました。

記
　１　事業を行った文化財の名称
　２　事業を行った場所
　３　代表役員の氏名及び住所
　４　補助金を受けた額
　　　　金　　　　　　円（総経費金　　　　　円の　　　　％）
　５　実施した事業の内容
　６　着手及び完了の時期
　　　　　　　　年　　月　　日着手
　　　　　　　　年　　月　　日完了
　７　その他参考事項

　（備考）
　　　第９条第１項各号に掲げる書類を添付すること。