様式第４号（第６条関係）
文化財保護事業補助金交付申請取下書

年　　月　　日　　

　　　（提出先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号をもって補助金の交付決定通知を受けた　　　　事業に係る補助金交付申請を下記の事由により取り下げます。

記
　事由