様式第３号（第５条関係）
文化財保護事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年度において、下記のとおり　　　　　　事業を実施したいので、補助金　　　　　　　　円を交付してください。

記

　１　事業を行う文化財
　２　事業を行う場所
　３　代表役員の氏名及び住所
　４　事業を必要とする理由
　５　補助金の交付を必要とする理由
　６　補助金の額として希望する金額
　　　　金　　　　　　円（総経費金　　　　　円の　　　　％）
　７　事業の内容と概要
　８　実施の方法と概要
　　　（直営、委託、請負等実施の方法の区別及び委託先、請負契約の方法等並びに事業の適格と補助金使用の適正を期するための特別の制度を設ける場合は、その概要を記載すること。）
　９　着手・完了の時期
　　　　　　年　　月　　日　着手
　　　　　　年　　月　　日　完了予定
　10　その他参考事項

　（備考）
　　　第５条各号に掲げる関係書類を添付すること。