様式第２号（第４条関係）
文化財保護事業完了期限延長承認申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号により補助金の交付決定通知を受けた　　　　事業の完了期間を下記の事由により延長したいので、承認してください。

記

　１　事由

　２　完了予定期間