様式第１号（第４条関係）
文化財保護事業計画変更（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）立科町教育委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号をもって補助金の交付決定通知を受けた　　　　事業の計画を下記の事由により（別紙のとおり）変更（中止・廃止）したいので、承認してください。

記

　事由

　（備考）
　　１　変更承認申請の場合は、様式第３号に準じて変更後の内容を別紙として作成すること。この場合において、金額は、変更前の額を黒字で、変更後の金額を赤字で記入すること。
　　２　中止又は廃止の承認申請の場合は、別紙を省略すること。