様式第１号（第４条関係）

町有地賃貸借契約希望情報提供書

年　　月　　日　　

　立科町長　様

情報提供者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号（名称）　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　  　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　　―　　　　　　　

　　町有地の賃貸借契約希望者について、町有地貸付契約手数料制度要綱に基づき、下記のとおり情報提供します。

記

　１．契約希望者の氏名等について
　　（１）氏名
　　（２）住所
　　（３）電話番号（　　　）　　－

　２．契約を希望する町有地について
　　（１）区画
　　（２）面積

　３．契約希望時期

町有地賃貸借契約希望情報提供同意書

　　町有地貸付契約手数料制度要綱に基づき、上記のとおり事実と相違がないため、当該情報を提供することについて同意します。

契約希望者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　  　印
電話番号（　　　）　　　―