様式第３号（第７条関係）
町長	副町長	課長	係長	係	

立科町テレワークセンター使用許可変更（取消し）申請書
　　　年　　　月　　　日
　　立科町長　様
					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
					事業者名等　　　　　　　　　　　　　　　　
					代表者　　　　　　　　　　　　　　　　  　
					担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　   
					電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
 下記のとおり変更（取消し）の申請をします。
許可を受けた使用期間	　　　　年　　　月　　日　～　　　　年　　　月　　日	
変更期間	　　　　年　　　月　　日　～　　　　年　　　月　　日	
使用目的	

変更理由又は取消理由