様式第１号（第５条関係）
町長	副町長	課長	係長	係	

立科町テレワークセンター使用許可申請書
　　　年　　　月　　　日
　　立科町長　様
					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
					事業者名等　　　　　　　　　　　　　　　　
					代表者　　　　　　　　　　　　　　　　  　
					担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　   
					電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
 立科町テレワークセンターを使用したいので、次のとおり申請します。
使用場所及び使用人数	
□ サテライトオフィス　　　　　　人	□ 共有ワークスペース　　　　　　人	
□ ＴＶ会議用ブース　　　　　　　人	□ 子連れワークスペース　　　　　人	
使用期間	　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
使用目的