様式第３号（第６関係）

徘徊高齢者等位置情報サービス加入費補助金請求書

年　　月　　日　　

　　　立科町長　　　　　様

住　所
請求者
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、文書により交付決定のありました徘徊高齢者等位置情報サービス補助金を下記のとおり請求いたします。

　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　振込先　・金融機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　・口座名義人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　・口座の種類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　・口座番号