様式第１号（第４関係）

徘徊高齢者等位置情報サービス加入費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　　立科町長　　　　　様

住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、徘徊高齢者等位置情報サービス加入費補助金の交付を申請いたします。

記

　１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

			①　位置情報提供サービス加入料	円	
	内訳				
					
			②　付属品セット代金	円	

　２　対象者　　氏名
　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日