様式第６号（第10条関係）

立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金交付請求書

　　年　　月　　日

（申請先）立科町長

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった立科町消費
者被害防止対策機器購入費補助金を下記のとおり請求します。

請求額　　金　　　　　　　　　　　　　円

下記の口座への振込みを依頼します。
金融機関名		
支店名		
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義		
（注）申請者本人の名義の口座でお願いします。