様式第４号（第８条関係）

立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金実績報告書

　　年　　月　　日

（申請先）立科町長

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金の対象機器を購入したので、
下記のとおり報告します。

記
１　機器の設置先

住所
	立科町
	
世帯主		
電話番号		

番号表示サービス	
契約済み　・　契約予定

２　購入した機器の内容
	製造メーカー		
購入機器	商品名		
	型番号		
購入金額	　　　　　　円	
購入日	年　　月　　日	

３　添付書類　　機器購入に係る領収書（原本）
その他支払をしたことを証する書類