様式第３号（第７条関係）

立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金変更（中止）承認申請書

　　年　　月　　日

（申請先）立科町長

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金について、下記のとおり変更（中止）したいので、承認
してください。

記
（変更・中止の内容）