様式第１号（第５条関係）

立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金交付申請書

　　年　　月　　日
（申請書）立科町長
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金の交付を受けたいので、下記
のとおり申請します。

記

１　機器の設置（予定）先

住所
	立科町
	
世帯主		
電話番号		

２　購入した（又は購入予定の）機器の内容
	製造メーカー		
購入（予定）機器	商品名		
	型番等		
購入（予定）金額	円	

３　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
４　添付書類　　購入（予定）機器のカタログ又は取扱説明書の写し

５　同意・誓約事項
　立科町消費者被害防止対策機器購入費補助金の交付の申請に当たって、私の町税等の納付状況及び住民基本台帳の記録の状況について、町長が関係部局に報告を求めることに同意します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者と設置先世帯主が異なる場合のみ）設置先世帯主