様式第２号の３（第６条関係）

要件証明書（移住支援金の申請、継続就業の確認用）
年　　月　　日
（申請先）立科町長
所在地
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名		
勤務者住所	〒	
勤務先所在地	〒	
勤務先電話番号	　（　　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　	
就業開始年月日	　　年　　月　　日
転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用契約	
勤務者と代表者又は取締役
などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
マッチングサイトの
対象企業等の登録要
件を満たす企業	□次に掲げる要件のいずれにも該当する。
ア　官公庁等（第三セクターのうち、出資金が10億円未満の法人又は地方公共団体から補助を受けている法人を除く。）ではないこと。
イ　資本金の額が10億円以上の営利を目的とする私企業（資本金の額が概ね50億円未満の法人であり、かつ、地域経済構造の特殊性等から資本金要件のみの判断では合理性を欠くなど個別に判断することが必要な場合において、当該企業の所在する市町村の長の推薦に基づき知事が必要と認める法人を除く。）ではないこと。
ウ　みなし大企業（次のいずれかに該当する法人をいう。）ではないこと。ただし、イの括弧書きの規定により知事が必要と認める法人については、次に掲げる要件の判定に当たり資本金10億円以上でないものとみなす。
　(ｱ) 発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人
　(ｲ) 発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人
　(ｳ) 資本金10億円以上の法人の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている資本金10億円未満の法人
エ　本店所在地が長野県内にある法人であること。
オ　雇用保険の適用事業主であること。
カ　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に定める風俗営業者でないこと。
キ　暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する法人でないこと。
ク　県税及び町税の未納がないこと。	
職場いきいきアドバンスカンパニー認証企業	□該当する	
　移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野県及び町の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。