様式第２号（第６条関係）

就業証明書（移住支援金の申請、継続就業の確認用）
年　　月　　日

（申請先）立科町長
所在地
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名		
勤務者住所	〒	
勤務先所在地	〒	
勤務先電話番号	　（　　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　	
就業開始年月日	　　年　　月　　日	
応募受付年月日	　　年　　月　　日	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用契約	
勤務者と代表者又は取締役
などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
マッチングサイト
求人管理番号	　	
※プロフェッショナル
人材事業又は先導的人
材マッチング事業を利
用している場合のみ	目的達成後に離職することが前提ではない	
	□ プロフェッショナル人材事業
□ 先導的人材マッチング事業	
　移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野県及び町の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。