様式第１号の２（第６条関係）

移住支援金に関する個人情報の取扱い

　立科町が、移住支援金に係る私の個人情報について、本事業の実施のために住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認すること、及び長野県その他の都道府県において実施する移住支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、長野県、他の都道府県若しくは他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　立科町長　

申請者住所
　　
氏名