様式第１号（第６条関係）
申請年月日　　　年　　月　　日

（申請先）立科町長

移住支援金交付申請書兼実績報告書

立科町UIJターン就業・創業移住支援事業補助金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	年　　　月　　　日	
住所	〒	
電話番号	　	携帯番号	　	
メールアドレス	　	

２　移住要件確認事項
・就業者及び創業者共通
住民票異動日	年　　　月　　　日	
・就業者
就業年月日	年　　　月　　　日	（テレワークによる移住者を除く。）	
就業先
事業者名		
就業先事業者
所在地	〒	
・創業者
創業支援金
交付決定日	年　　　月　　　日	

３　移住支援金対象内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数
（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金の種類	　	就業	　	創業	

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください※）
移住支援金の交付申請日から５年以上継続して、町内に居住し、かつ、就業・創業する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	　	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載）
立科町への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

５　移住元の住所（住民票を移す直前の10年間のうち、通算５年以上の在住履歴を記載）
期間	住所	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日	〒	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日	〒	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日	〒	

６　移住元での就労履歴（住民票を移す直前の10年間のうち、通算５年以上の就労履歴を記載）
期間	就労先	就労地	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日		〒
	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日		〒
	
年　　月　　　日
～
年　　月　　　日		〒
	
※連続して１年以上の就労：１年のうち、就労していない期間が３月以内であれば「連続して就労していたものとみなします。

７　交付申請額	　金	　	　　　　	円

８　申請者の口座情報
金融機関名		銀行・信用金庫
農協・信用組合		　
支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
（フリガナ）	　	
口座名義人	　	

９　添付書類
　(1) 移住支援金に関する個人情報の取扱い（様式第１号の２）
移住支援金の交付申請に関する誓約事項（様式第１号の３）
　(2) 就業の場合：就業先が交付した就業証明書（様式第２号又は、様式第２号の２）
　　関係人口の場合のみ：就業先が交付した要件証明書（様式第２号の３）
創業の場合：創業支援金交付決定通知書
　(3) 通算５年以上在住の証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等。世帯の場合は、移住元において同一世帯であったことが確認できること）
　(4) 通算５年以上就労の証明書類
　　ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた者
　　　(ｱ) 移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　　　(ｲ) 雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　　　(ｳ) 通学期間を通算した者のみ：卒業証明書等（在学期間や卒業校を確認できる書類）
　　イ　法人経営者又は個人事業主であった者
　　　(ｱ) 開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
　　　(ｲ) 個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
管理コード（長野県及び町使用欄）	　	

10　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署	
	
住所	〒
	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　）