様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日　　

生きがい活動支援通所事業（ふれ愛・あした塾　健康
支援センター女神）利用許可（不許可）決定通知書　

　　　　　　　　　　様
立科町長　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで、申請のありました生きがい活動支援通所事業の利用については、下記のとおり許可（不許可）と決定しました。
利用者氏名		住所	立科町大字	
利用施設名	ふれ愛・あした塾	所在地	立科町大字芦田2523	
	健康支援センター女神		立科町大字芦田八ヶ野1000-1	
利用期間	年　　月　　日から	利用回数	１週間当たり　　　　　回	
	年　　月　　日まで			
利用内容	生きがい活動支援通所事業利用	
負担する費用	１回当たり：　　　700　　　円（昼食代相当の額）	
利用条件	１　利用期間は原則利用開始から当該年度の３月末日までとし、継続して利用希望のある場合は更新の手続が必要になります。

２　利用者の心身の状況に変化が生じた場合は、速やかにスタッフまでお知らせ願います。

３　デイサービスの利用の際は、施設長、スタッフの指示に従ってください。