様式第２号（第４条関係）
	町　長	副町長	教育長	総務課長	所属課長	所属係長	

年　　　月　　　日　

職務に必要な運転免許取得等報告書 兼 補助金交付申請書

次のとおり免許を取得しましたので補助金を交付してください。	
所属課等及び係名		職名及び
氏　　名		
			　　　　　　　　　　　　　　	
教　習　所　名		
教習期間	年　　　月　　　日　　から　　　年　　　月　　　日　まで	
免許取得日	年　　　　月　　　　日	
取得した免許の種類	□	中型自動車免許	
	□	準中型自動車免許	
	□	中型・準中型自動車免許限定解除	（□　8ｔ限定　　□　5ｔ限定）	
	□	普通自動車免許AT限定解除	
免許取得費の合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
―免許証の写し添付―

	
〇その他の添付書類
・免許取得費の内容がわかる書類（教習所の領収書等の写し）