様式第６号（第10条関係）

活動報告書（提供会員用）

１．援助実施日時　　　　　　年　　　　月　　　　日　　（　　　）

２．子どもの名前等
子どもの名前	性別	年齢	時間	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	

３．援助活動内容
時間	内容	感想など	
			
（注）　内容欄には、来宅、保育所（幼稚園）へ送り迎え、食事（おやつ、ミルク等）、排泄、睡眠、遊び、帰宅等を、感想欄には、感じたことや子どもの様子などを記入してください。

４．報酬等
報酬　　　　　　　　　　　　　　　円	内訳	単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		
交通費　　　　　　　　　　　　　　円		

　キャンセル料　　　　　　　　　　　円		
合計　　　　　　　　　　　　　　　円		

提供会員	依頼会員	
会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	
		
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第６号（第10条関係）

活動報告書（依頼会員用）

１．援助実施日時　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　（　　　）

２．子どもの名前等
子どもの名前	性別	年齢	時間	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	

３．援助活動内容
時間	内容	感想など	
			
（注）　内容欄には、来宅、保育所（幼稚園）へ送り迎え、食事（おやつ、ミルク等）、排泄、睡眠、遊び、帰宅等を、感想欄には、感じたことや子どもの様子などを記入してください。

４．報酬等
報酬　　　　　　　　　　　　　　　円	内訳	単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		
交通費　　　　　　　　　　　　　　円		

　キャンセル料　　　　　　　　　　　円		
合計　　　　　　　　　　　　　　　円		

提供会員	依頼会員	
会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	
		
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第６号（第10条関係）

活動報告書（センター用）

１．援助実施日時　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　（　　　）

２．子どもの名前等
子どもの名前	性別	年齢	時間	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	
		歳	：　　　～　　　：　　　　（　　時間　　分 ）	

３．援助活動内容
時間	内容	感想など	
			
（注）　内容欄には、来宅、保育所（幼稚園）へ送り迎え、食事（おやつ、ミルク等）、排泄、睡眠、遊び、帰宅等を、感想欄には、感じたことや子どもの様子などを記入してください。

４．報酬等
報酬　　　　　　　　　　　　　　　円	内訳	単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		単価(　　　　　　) × (　　　　　時間)　	
		
交通費　　　　　　　　　　　　　　円		

　キャンセル料　　　　　　　　　　　円		
合計　　　　　　　　　　　　　　　円		

提供会員	依頼会員	
会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	会員番号　　　　　　　　　　　　　　　	
		
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	氏名