様式第４号（第８条関係）
ファミリー・サポート・センター事業　事故報告書
年　　　月　　　日
自治体名		
運営方法	　　直営・委託・補助　　（委託又は補助の場合は運営団体名:　　　　　　　　　　　　　　）	
所在地		開設年月日		
設置者		代表者名		
電話連絡先		FAX連絡		
依頼会員　　　　　　　　名	提供会員　　　　　　　名	両方会員　　　　　　　名	
事故やケガの防止に向けた手引き等作成の有無	有　　・　　無	
事故発生日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　分	
事故発生場所		
児童年齢・性別	　　　　　　　歳　　　ヶ月　　　　　　女　　・　　男　児	
依頼内容		
病状・死因等（既往歴）		病院名	
発見時の
児童の様子	体勢（うつぶせ・仰向け等）・顔色・体温等	
発生状況
（当日預かり前からの健康状況、発生後の処置を含め、可能な限り詳細に記入）	時間	内容	
			
発生後の対応(報道発表予定)