様式第３号（第６条関係）

年　　　月　　　日

立科町長　　　　　　様

立科町ファミリー・サポート・センター退会届

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

立科町ファミリー・サポート・センターを退会したいので、立科町ファミリー・サポート・センター

事業実施要綱第５条第1項4号の規定により退会届を提出いたします。	

会員の種類	提供会員　・　依頼会員	
提供会員番号		退会日	
依頼会員番号		年　　　月　　　　日	
理由