様式第1号（第６条関係）
立科町ファミリー・サポート・センター

入会申込書兼登録票（提供会員用）

＊会員番号		＊入会日	年　　　月　　　日	
		＊退会日	年　　　月　　　日	
		性別	生年月日	
		男・女	　年　　月　　日	
住　所	〒	
	FAX	電話	
仕事の有無	有・無	勤務先		
		電話	　　　　(　　　　)　　　　―	
同居家族	配偶者（　有　　無　）
子ども　　　人
　　　　　　(歳)　　　　　(歳)
　　　　　　(歳)　　　　　(歳)
他の同居人　　　　　　人	資格
・
免許	１看護師　　　２保育士
３幼稚園教諭　４保健師
５社会福祉士　６ヘルパー
７運転免許証　　　　　　
８　その他（　　　　 　　）	
ペット	　犬　・　猫　・　その他	
活動可能時間	月	火	水	木	金	土	日	
								
車での送迎	　　可　　（自動車任意保険加入の状況：　　　　　加入　　　　　未加入）	
	　　不可	
講習会参加状況	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	
	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	月　　　
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　　　日	
備考		
立科町ファミリー・サポート・センター　　　立科町長　　　　　　様

上記のとおり、立科町ファミリー・サポート・センターへ入会を申込みます。

　　　　年　　　　月　　　　日
署名