様式第5号(第5条関係)
請書	
　	収入印紙
200円	
年　　月　　日　	
　　　　(提出先)立科町長

入居者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者との続柄　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、許可された町営住宅への入居に際し、条例、法令及びこれらに基づく規則等並びに町の指示事項を守り、その義務を誠実に履行することを確約します。
　連帯保証人は、入居者と連帯して家賃、損害賠償金その他の債務について、入居時の家賃の月額の20月分に相当する額を限度として責任を負います。
　なお、条例、法令及び町の指示に違反し、条例に基づき措置を受けても異議を申しません。
　ついては、連帯保証人と連署のうえ本書を提出します。

記
	
1	入居の決定した住宅名	　　　　　団地　　　　　　　　号	
2	家賃	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　(共益費含む)	
3	敷金	　　　　金　　　　　　　　　　　　円	

　(添付書類)
　　　入居者の住民票謄本　　　　　　　　　(転居後のもの)
　　　発行3月以内の印鑑登録証明書　　　　　(入居者及び連帯保証人)
　　　所得を証する書類　　　　　　　　　　(連帯保証人)
　　　住民票　　　　　　　　　　　　　　　(連帯保証人)	

(注意)	同一人が入居者2人以上の又は入居者が他の入居者の連帯保証人となることはできません。