様式第４号（第７条関係）

立科町テレワークセンター使用許可変更（取消し）承認書

　　　年　　　月　　　日
					住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
					事業者名等　　　　　　　　　　　　　　　　
					代表者　　　　　　　　　　　　　　　　様　
					担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　様
					電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
 次のとおり変更（取消し）を承認します。
								立科町長
許可を受けた使用期間	　　　　年　　　月　　日　～　　　　年　　　月　　日	
変更期間	　　　　年　　　月　　日　～　　　　年　　　月　　日	
使用目的	

	
変更理由又は取消理由	

	
納入済
使用料		差引
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円