様式第４号（第１０条関係）

変更（廃止・休止）承認通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立科町長　　　　　　　　印

　年　　月　　日付けで申請のあった事業の変更（廃止・休止）については、下記のとおり決定したので、立科町地域支援事業実施要綱第１０条第２項の規定により通知します。

記

名称（法人名）　　　　　　　　　

代表者氏名　

所在地

サービスの種類

介護保険事業所番号

廃止・休止の日