様式第２号（第９条関係）
事業者指定通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立科町長　　　　　　　　印

　年　　月　　日付けで申請のあった介護予防・日常生活支援総合事業者の指定については、下記のとおり決定したので、立科町地域支援事業実施要綱第８条第１項の規定により次のとおり指定します。

記

名称（法人名）　　　　　　　　　　

代表者氏名　

所在地

サービスの種類

介護保険事業所番号

指定の効力発生日

指定の有効期間の満了日