様式第２号（第２条関係）

「しいなちゃん」着ぐるみ使用許可書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立科町指令　　　第　　　号
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立科町長

　次のとおり、着ぐるみの貸出を承認します。

項目	内容	
品名	立科町マスコットキャラクター着ぐるみ「しいなちゃん」	
使用年月日	　　　　年　　月　　日	
返却予定日	　　　　年　　月　　日	
使用催事名		
使用目的		
使用場所		
備考		

立科町役場　　　
　担当者
　電話　　　　0267-56-2311
　ＦＡＸ　　　　0267-56-2310