様式第17号(第36条関係)

第三者行為による傷病届
被保険者等	フリガナ	　	生年月日	年　月　日生(　)歳	
	氏名	　			
			性別	男・女	世帯主との続柄	　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	住所	　					
			電話番号	(　　)　　　―	
	被保険者証記号・番号	　	心身の状況	正常・わき見・いねむり・疲労
飲酒・無免許・病気(　　　　)	
	事故発生場所	　	事故発生日時	年　　　月　　　日
午前・午後　　　時　　　分頃	
	傷病名及び傷病の程度	　	治療の見込	入院　　　日	通院　　　日	
				費用　　　　　　　　　　　円	
				終了　　　　　年　　月　　日	
	保険医療機関等名	　	治療等期間	～	
		　		～	
		　		～	
相手方(第三者)	事故当事者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日生(　)歳	
		氏名	　			
				性別	男・女	職業	　	
		住所	　					
				電話番号	(　　)　　　―	
				心身の状況	正常・わき見・いねむり・疲労
飲酒・無免許・病気(　　　　)	
		車両保有者との関係	1．本人　(事故当事者と車両保有者が同じ場合)
2．本人以外　(親族・従業員・その他(　　　　　　　　　　　　　　　))	
	車両保有者	自賠契約者との関係	1．本人　(車両保有者欄への記載は不要です)
2．その他　(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		会社名	　	住所	　	
		氏名	　	電話番号	(　　)　　　―	
	自賠責保険	保険有無証書番号	有・無	第	電話番号	(　　)　　　―	
		保険会社名	　	契約期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
		契約者住所	　	氏名	　	
	任意保険	保険有無証書番号	有・無	第	電話番号	(　　)　　　―	
		保険会社名	　	
		支店サービスセンター	　	担当者	　	
　上記のとおりお届けします。

　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　

　　　立科町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印