様式第12号の2(第29条関係)

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請対象年度	平成　　　　年度	申請区分	1．新規	2．変更	3．取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　生	性別	　	個人番号	　	
氏名	　							
						試算期間の始期及び終期	　	
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1．世帯主
2．擬制世帯主
3．世帯員	　	年　　　月　　　日から　　　月　　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1．世帯主
2．擬制世帯主
3．世帯員	　	年　　　月　　　日から　　　月　　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1．世帯主
2．擬制世帯主
3．世帯員	　	年　　　月　　　日から　　　月　　　日まで	
支払方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
1．窓口払い

2．口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1．普通預金
2．当座預金
3．その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
	　																					　	
　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
保険者加入歴	1	　	年　　　月　　　日　から
月　　　日　まで	　			
	2	　	年　　　月　　　日　から
月　　　日　まで	　			
	3	　	年　　　月　　　日　から
月　　　日　まで