様式第３号(第2条の2関係)
現　　況　　証　　明　　書

年　　月　　日　

（提出先）立科町長

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　
同居人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　

　上記両人は入籍してはいないものの、事実上夫婦と同様の状況にあることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

証明者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　
申込者との関係

　(注意)　証明者の印鑑登録証明書（発行３月以内のもの）を添付してください。