様式第10号
                                                         平成　　年　　月　　日

                                　　　　　　　　　職　氏名　             印

専用水道施設改善指示書

１　専用水道設置者

２　専用水道名

　貴専用水道施設を立入検査したところ下記の事項について改善を要するので、水道法（昭和３２年法律第１７７号）第３６条第１項の規定により改善の指示をします。
　また、改善の措置状況について、平成　年　月　日までに立科町長あて報告してください。

記

１　改善を指示する事項

２　改善の期限

      平成　　年　　月　　日

３　改善終了後　　日以内に専用水道施設改善完了報告書を提出すること。

様式第10号
専用水道施設改善指示書

                                                          平成　　年　　月　　日

　                 　　　　様

                                                 立科町長　　

　平成　年　月　日、貴水道を立入検査したところ下記の事項について改善を要するので、要領第７条第１項第１号の規定により専用水道施設の改善を指示しますので期日までに改善をしてください。

記

１　改善を指示する事項

２　改善の期限
　　平成　　年　　月　　日

３　改善終了後　　日以内に専用水道施設改善完了報告書を提出すること。