様式第11号

                                                        　　　 第　　　　　　号

                                                  　　　平成　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　様

                                               　専用水道設置者
                                           　　　　（　住　所　）
                                           　　　　（　氏　名  ）

専用水道施設改善完了報告書

　平成　年　月　日付をもって改善の指示のあった事項について、下記のとおり改善措置をしたので報告します。

記

 改善を要する事項	           改　　善　　事　　項