様式第9号
巡　回　指　導　カ　ー　ド

	 設置主体名		 専用水道名			
	 所　在　地		 技術管理者			
						
	 検査員職氏名				
	 検査年月日	 　　　年　　月　　日	 　　　年　　月　　日		
	 計画給水人口	                   人	                   人		
	 現在給水人口	        人( 　　世帯)	        人( 　　世帯)		
	 計画取水量	 (             /日)
              　/日	 (             /日)
             　 /日		

 水

 源

 施

 設	 水質
 ・水
 量の
 状況	 水源種別及び取水量
              　/日	 表（　　）伏（　　）
 深（    ）浅（　　）
 湧（　　）受（　　）	 表（　　）伏（　　）
 深（    ）浅（　　）
 湧（　　）受（　　）		
			 水量はどうか	 充分
 不足		 充分
 不足			
			 原水水質検査の実施の有
 無	  有
  無		  有
  無			
		 清潔
 保持
 の状
 況	 付近の清潔保持は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 汚水の流入の有無	  有
  無		  有
  無			
		 維持
 管理
 状況	 施設の維持管理は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 柵・立札及び施錠は適切
 か	  適
 不適		  適
 不適			
	 導
 水
 施
 設	 維持
 管理
 の状
 況	 施設の維持管理は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 施設の標示は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
	
 浄
 水
 ・
 配
 水
 施
 設	

 浄水
 ・配
 水設
 備の
 状況	 沈殿池・ろ過池数及び容
 量	 沈殿池　　 池　   
 ろ過池     池     	 沈殿池　　 池　   
 ろ過池     池     		
			 浄水施設の能力は充分か	 充分
 不適		 充分
 不適			
			 浄水方法は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 配水池数及び容量	 　　水系　　池　　
 　　水系　　池　　
 　　水系　　池　　	 　　水系　　池　　
 　　水系　　池　　
 　　水系　　池　　		
			 配水池の能力は充分か	 充分
 不適		 充分
 不適			

			 施設の管理は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 柵・立札及び施錠は適切
 か	  適
 不適		  適
 不適			
			 構内は清潔か	  適
 不適		  適
 不適			

 消毒	 滅菌の種別及び薬品名				
			 滅菌機の整備及び薬品
 の保有量は適切か	  適
 不適		  適
 不適			
			 操作は適切か又予備滅菌
 機は常時使用可能か	  適
 不適		  適
 不適			
									
		 設備
 の状
 況	 保温施設の有無	  有
  無		  有
  無			
			 塩素ガスに対する保安設
 備の有無	  有
  無		  有
  無			
			 残留塩素量は適切か	  適

 不適	 注入箇所付近    PPM
 管末(　　)　PPM
 〃(　　)  PPM	  適

 不適	 注入箇所付近    PPM
 管末(　　)  PPM
 〃(　　)  PPM		
	
 送
 ・
 配
 水
 管	
 維持
 管理
 の状
 況	 送配水管の異状の有無	  有
  無		  有
  無			
			 水圧及び給水は充分か	 充分
 不足		 充分
 不足			
			 計量設備及び弁類の整備
 はどうか	  良
 不良		  良
 不良			
			 配水量計量設備の有無	  有
  無		  有
  無			
	　　総

　　合

　　管

　　理

　  の

　　状

　　況	 水道技術管理者が管理し
 ているかどうか	  適
 不適		  適
 不適			
		 定期水質検査を実施して
 いるか	 実施
 未実施	 年　件 適   件
       不適  件	 実施
 未実施	 年　件 適   件
       不適  件		
		 従業員の健康診断を実施
 しているか	 実施
 未実施		 実施
 未実施			
		 色・濁り及び残留塩素の
 検査を毎日実施している
 か	 実施

 未実施		 実施

 未実施			
		 巡視状況はどうか	 実施
 未実施		 実施
 未実施			
		 管理記録の有無	  有
  無		  有
  無			
		 水質検査の結果不適に対
 する措置はどうか	 実施
 未実施		 実施
 未実施			

	

 その他	 ①	 ②		

 改

 善

 指	  前
  回
  改
  善
  指
  示
  事
  項
  確
  認		  前
  回
  改
  善
  指
  示
  事
  項
  確
  認			
							
	 示

 事

 項						
		  今
  回
  改
  善
  指
  示
  事
  項		  今
  回
  改
  善
  指
  示
  事
  項			

 指

 導

 事

 項	  前
  回
  指
  導
  事
  項
  確
  認		  前
  回
  指
  導
  事
  項
  確
  認			
		  今
  回
  指
  導
  事
  項		  今
  回
  指
  導
  事
  項			

巡　回　指　導　カ　ー　ド　の　記　入　要　領

Ⅰ　留意事項
　１　この巡回指導カードは、巡回当日における現況を記入するものであること。
　　ただし、水質、取水量等当日把握できない項目については過去の実績を記入すること。
　２　該当事項は○印で囲むこと。
　３　指導は常に施設基準に基づいて行うこと。

Ⅱ  記入要領
　１　水道名は、確認の際に用いた水道名を記載すること。
　２　計画給水人口は確認時における給水人口を記載すること。
　３　現在給水人口は原則として調査月の人口とする。ただし、不明の場合は前年度末の　　　（水道現況調査参照）人口を記載すること。また、（　）内には現在給水世帯数を記載　　　すること。
　４　計画取水量は確認時における取水量を記載すること。又、（　）内には現在取水量　　　（実績の最大量）を記載すること。
　５　水源施設
　 (1)  水質、水量の状況
　　　①　水源種別及び取水量
　　　　　種別は次のとおり分類するものとする。
　　　　　表：河川、湖沼、貯水池、渓流水
　　　　　伏：伏流水（河川付近の浅井戸との区別に注意）
　　　　　深：深井戸　浅：浅井戸　湧：湧水
　　　　　受：分水を受けている場合
       ②  水量はどうか
　　　　　不足する場合は、その不足水量（／日）を記載すること。
　　  ③　原水水質検査を実施しているか。
　　　　　原水の水質検査を年１回以上実施しているか記載すること。
(2)  清潔保持の状況
　　  ①　付近の清潔保持は適切か。
　　　　　不適の場合は、その状況を記載すること。
　　  ②　汚水の流入の有無
　　　　　汚水・雨水の流入がある場合は、その状況を記載すること。
　 (3)  維持管理の状況
　　　①　施設の維持管理は適切か。
　　　　　取水状況（取水ポンプ、取水埋渠の目詰まり、弁類、沈殿池の汚泥堆砂）を勘　　　　    案し、不適の場合は、その状況を記載すること。
       ②　柵、立札及び施錠は適切か。
　　　　　不適の場合は、その状況を記載すること。

６　導水施設
　 (1)  維持管理の状況
　　 ①　施設の維持管理は適切か。
　　　　  不適の場合は、漏水の状況、補修改良の必要性等を記載すること。
　　 ②　施設の標示は適切か。
　　　　　管路、接合井等に対する標示、弁類等の位置が明確にされているか、不適の場　　　　    合は、その状況を記載すること。
７　浄水・配水施設
　 (1)  浄水・配水設備の状況
　　   汚染防止、付属器具の点検整備等について記載すること。
　　①　沈殿池、ろ過池の数量及び容量
　　　　　池数及び容量について記載すること。
　　②　浄水施設の能力は充分か。
　　　　不足する場合は、その対策を記載すること。
　　③　浄水方法は適切か。
　　　　原水の水質に応じた沈殿、ろ過または除鉄、除マンガンが行われているか。不　　　　  適の場合は、その状況を記載すること。
　　④　配水池数及び容量
　　　　各水系毎の配水池数及び容量を記載すること。
　　⑤　配水池の能力は充分か。
　　　　不足する場合は、その不足水量（）を記載すること。
     ⑥　施設の管理は適切か。
　　　　施設全般の管理について、下記事項を勘案し、不適の場合は、その状況を記載　　　　  すること。
・未処理水が直接浄水池、配水池に流入する危険がないか。
・ろ床から気泡が発生していたり、藻が発生していないか。
　　　・濁度計を使用しているか。
　　　・ろ過池の損失水頭が限界を超えていないか。
　　　・ろ床管理（削取作業、洗砂作業、補砂作業）、汚泥処分が適切か。
　　　・ろ過砂置場、洗砂場の整備状況はどうか。
　　　・洗砂機は故障していないか。
(2)  消毒設備の状況
　  ①　滅菌の種別及び薬品名
　　　  湿式、乾式、点滴式、圧入式、電解式及び液体塩素、次亜塩素酸ソーダ、ハイ　　　　    クロン、塩化マグネシウムの別を記載すること。
　  ②　滅菌機の整備及び薬品の保有量は適切か。
　　　  滅菌機の腐食防止、ガス漏れはないか、薬品は適切にまた充分保有されている　　　　    か、不適の場合は、その状況を記載すること。
    ③　操作は適切か、また予備滅菌機は常時使用可能か。
　　　  機械器具の取扱は適切か、また予備滅菌機があり、常時使用できるか、不適の　　　　    場合は、その状況を記載すること。
    ④　保温設備の有無
　　　  滅菌室内は適温（15～20℃）に保持されているか、また寒暖計があるかどうか、　　　　  不備の場合は、その状況を記載すること。

    ⑤  塩素ガスに対する保安設備の有無
　　   防毒マスク、地窓、ガス検知器（アンモニア水）、安全キャップの有無、ボン　　　　   ベの転倒防止及び事故時の対策（素堀の穴、濡れむしろ、石灰）がなされている　　　　 か、不備の場合は、その状況を記載すること。
    ⑥　残留塩素量は適切か。
　　　 現地での検査結果あるいは管理日誌等から数地点について記載すること。
８　送・配水管
　 ①　送・配水管の異状の有無
         漏水防止作業、危険な接続、他の水道との連絡等について不備の場合は、その　　　　   状況を記載すること。
②  水圧及び給水は充分か。
　　　 現地での水圧調査結果及び断減水状況を勘案し、記載すること。
　 ③　計量設備及び弁類の整備はどうか。
　　　 計量機器、仕切弁、減圧弁、消火栓等の点検整備状況を記載すること。
　 ④　配水量計量設備の有無
　　　 計量機器の有無を記入すること。
９　総合管理の状況
　   水道技術管理者（有資格者）が日常管理を実施しているか、巡視状況、管理記録の　　   整備状況はどうか、水質検査の結果、不適の場合の措置、特に消毒の不完全による場　　 合の措置を講じているかを記載すること。
　   その他施設全般にわたり事業者がそれぞれ適切な措置を講じ、必要に応じて施設の　補修を行っているかを確認すること。
 10　その他
　　 様式以外の項目で指導した内容を記載する。
　　 確認申請書変更事項届出等の事務手続きが必要であるもの。
　　 断減水等の報告がされているかどうか。
11　改善事項
　　 水道法第３６条第１項の規定による改善の指示等について記載すること。
　　 水道施設が施設基準に適合しなくなった場合。
　　 水道技術管理者が職務を怠った場合等。
12　指導事項
　　 改善事項以外の指導事項を巡回指導に基づいて記載すること。
　   定期及び全項目水質検査、健康診断、衛生上必要な措置、給水の緊急停止、その　　　他記録保存等口頭で指摘した事項。