様式第7号
（平成　年度）専用水道維持管理状況報告書

	 設置者名	 記載

 担当者	 ［職名］　　　  　 ［TEL］

 ［氏名］		
	 専用水道名      　　 　公営・その他				
	 設置者の住所及び氏名（法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）		
	 水道事務所の所在地			
	 水道技術

 管　理　者	 施設区分	 資格必要施設 ・ 資格不要施設　（水道法第２５条第１項該当の有無）		
		 選任状況	 [職名]　   　[氏名]     　　　　 [資格の有無]有・無 [水道実務従事期間] 　年  　月		
	 確認年月日		 確認番号			
	 給水人口	 ［計画給水人口］　　　　　　　　　人	 ［現在給水人口］　　　　　　　　　人		
	 給　水　量	  [計画１日最大給水量]   　　　／日	  [実績１日最大給水量]   　　　／日	 [実績１日平均給水量]   　　　　／日		
	 水　　　源	 ［無確認水源］　　　　　　有・無	 ［計画取水量＜実績取水量の水源］　有・無		
	 その他事項	 ［無届で申請書記載事項変更］   　 　　有・無	 ［有の事項名］		
	 健康診断	 １．完全実施（１回／６か月） 　   ２．回数不足　　　　　   ３．未実施		
	 消毒設備	 １．完備（予備有）  　　   　     ２．予備未設置　　　　   ３．設備未設置		
	 水

 質

 検

 査	 検査項目	 箇所数	 回／箇所／年	 項目数	    　検査未実施項目名		
		 浄水毎日検査						
		 浄水毎月検査						
		 浄水全項目検査						
		 原水全項目検査						
		 臨時検査						
		 記録保存の有無	         有  ・  無		
	 管路破損
 事    故			
	 水質汚染
 事    故			

	 断 減 水
 状    況			
	 水源環境
 の汚染			
	 主な工事
 実施状況			
	 その他