様式第5号

施　設　検　査　結　果　書

 　水　道　名		 検査年月日		
		 検　査　員	                            印	
		 立　会　者	                            印	
   施　設　名	 工　種　名	  構造寸法	 規模又は能力	 　機　能	 　備　 考	

 （注）１　「規模又は能力」欄には、取水量（/日）、送水量（/日）、配水池有効量　　　　　（）、貯留時間、滅菌機及び消火栓等の実際の機能検査の結果を具体的に記載　　　　　 すること。
        ２  「機能」欄には、圧力、耐力、汚染及び漏水等の状況を記載すること。